Zorgaanvraag

Zorgaanvraag bij PKZ Kraamzorg

Woon je in Zoetermeer of Benthuizen dan kun je, middels het invullen van onderstaand formulier, een aanvraag voor kraamzorg bij ons indienen. Wij nemen de aanvraag binnen 5 werkdagen in behandeling. Mochten wij de kraamzorg niet meer kunnen garanderen in de maand waarin je bent uitgerekend dan nemen wij contact met je op en proberen wij je, uiteraard in overleg, onder te brengen bij een collega-bureau. Je ontvangt in de mail een bericht of de aanvraag goed bij ons is binnengekomen.

Na inschrijfbevestiging door PKZ, heb je 8 dagen bedenktijd om de aanvraag in te trekken. Na deze termijn wordt de aanvraag definitief verwerkt en komt de zorgovereenkomst tot stand.

    Algemene gegevens:

















    GetrouwdSamenwonendAlleenstaandGeregistreerd partnerschap



    Specifieke gegevens:



    ZiekenhuisThuis

    JaNee
    Basiszorg volgens indicatieMinimale Zorg (3 uur per dag)Nog geen keuze



    Aanvullende gegevens:

    JaNee
    HondCaviaKonijnVogelsKatAnders
    EengezinswoningAppartementMaisonetteFlat


    Ondertekening:

    Aanvrager verklaart op de hoogte te zijn van de Algemene Voorwaarden en het privacybeleid van PKZ (zie tabblad onderaan deze pagina), deze te hebben begrepen en hiermee akkoord te gaan. Aanvrager geeft hierbij toestemming aan PKZ voor het verwerken van haar persoonsgegevens ten behoeve van de uitvoering van de aangevraagde zorg.